Dokumentacja SOAP – uporządkowana notatka z wizyty z pomocą AI

Co oznacza SOAP

SOAP to skrót od czterech części notatki medycznej. Każda z nich odpowiada na inne pytanie i razem tworzą czytelny obraz wizyty.

S – Subjective (dane subiektywne)

To, co mówi pacjent: dolegliwości, ich początek i przebieg, wywiad, przyjmowane leki.

O – Objective (dane obiektywne)

Wyniki badania przedmiotowego, pomiary i wyniki badań dodatkowych.

A – Assessment (ocena)

Ocena lekarza: rozpoznanie lub rozpoznania różnicowe na podstawie zebranych danych.

P – Plan

Dalsze postępowanie: zalecenia, leczenie, skierowania, termin kontroli.

Jak MEDiVO przygotowuje strukturę SOAP

Z transkrypcji wizyty MEDiVO przypisuje informacje do odpowiednich części notatki. Jeśli czegoś w rozmowie nie było – na przykład wyników badania – ta część pozostaje do uzupełnienia przez Ciebie.

Edycja i zatwierdzanie przez lekarza

Notatka SOAP przygotowana przez MEDiVO to projekt. Każdą część możesz zmienić, uzupełnić lub skrócić. Szczególnie część Assessment i Plan wymaga Twojej oceny – to Ty stawiasz rozpoznanie i decydujesz o leczeniu.

SOAP a ICD-10

Część Assessment naturalnie łączy się z kodowaniem rozpoznań. Na jej podstawie MEDiVO proponuje kody ICD-10, które możesz przyjąć lub zmienić.

Najczęstsze pytania

Co to jest dokumentacja SOAP?

To sposób zapisu notatki z wizyty podzielonej na cztery części: dane subiektywne, dane obiektywne, ocenę i plan.

Co oznacza S, O, A i P?

S – Subjective, O – Objective, A – Assessment, P – Plan.

Czy MEDiVO może przygotować notatkę SOAP?

Tak, jako projekt przygotowany na podstawie rozmowy z pacjentem.

Czy lekarz może ją edytować?

Tak, każdą część notatki można edytować przed zatwierdzeniem.

Czy SOAP może być powiązany z ICD-10?

Tak. Na podstawie notatki MEDiVO proponuje kody ICD-10 do weryfikacji przez lekarza.