Dokumentacja medyczna z pomocą AI – jak wygląda w praktyce?

Zespół MEDiVO ·

Krótka odpowiedź

Dokumentacja medyczna z pomocą AI to proces, w którym narzędzie na podstawie rozmowy przygotowuje wersję roboczą dokumentacji wizyty, a lekarz ją sprawdza, poprawia i zatwierdza. AI przejmuje część pisania, ale nie odpowiedzialność za treść.

Proces krok po kroku

  • Rozmowa lekarza z pacjentem.
  • Nagranie lub inne źródło audio – uruchamiane za zgodą pacjenta.
  • Transkrypcja – zamiana nagrania na tekst.
  • Analiza informacji – rozpoznanie objawów, wywiadu, zaleceń w treści rozmowy.
  • Uporządkowanie – ułożenie informacji w sekcje.
  • Wersja robocza dokumentacji.
  • Weryfikacja, poprawki i zatwierdzenie przez lekarza.

Transkrypcja

Transkrypcja to dosłowny zapis rozmowy. Zawiera wszystko, co padło – także dygresje i powtórzenia. Jest materiałem źródłowym, a nie dokumentacją.

Streszczenie

Streszczenie to skrócona wersja rozmowy, pokazująca najważniejsze wątki. Pomaga szybko przypomnieć sobie wizytę, ale nie ma ustalonej struktury.

Dokumentacja

Dokumentacja wizyty to opis spełniający potrzeby medyczne i formalne: wywiad, badanie, rozpoznanie, zalecenia. Wymaga informacji, których nie ma w rozmowie – np. wyniku badania fizykalnego – dlatego lekarz musi ją uzupełnić.

SOAP

SOAP to jedna ze struktur notatki: Subjective (objawy zgłaszane przez pacjenta), Objective (dane obiektywne), Assessment (ocena), Plan (plan postępowania). Ułatwia porównywanie kolejnych wizyt.

Sugestia ICD-10

Sugestia ICD-10 to propozycja kodu klasyfikacji na podstawie treści wizyty. Nie jest rozpoznaniem – kod musi odpowiadać diagnozie postawionej przez lekarza.

Gdzie AI pomaga, a gdzie nie

  • Pomaga: skraca pisanie, porządkuje długi wywiad, zmniejsza ryzyko pominięcia informacji z rozmowy.
  • Nie zastępuje: badania, oceny klinicznej, decyzji o leczeniu.
  • Wymaga kontroli: projekt może zawierać błędy transkrypcji lub nieprecyzyjne sformułowania.

Jak robi to MEDiVO

MEDiVO jest asystentem AI wspierającym lekarza w dokumentowaniu wizyty: nagrywa rozmowę za zgodą pacjenta, tworzy transkrypcję, a następnie projekt dokumentacji, notatkę SOAP i sugestie ICD-10. Lekarz może każdy element edytować przed zatwierdzeniem.