SOAP w dokumentacji medycznej – jak uporządkować notatkę z wizyty?

Czym jest SOAP

SOAP to sposób porządkowania notatki z wizyty w cztery części. Ułatwia szybkie odnalezienie informacji i zachowanie spójności dokumentacji między wizytami i lekarzami.

S – Subjective (dane podmiotowe)

To, co zgłasza pacjent: dolegliwości, ich początek i przebieg, czynniki nasilające, przyjmowane leki, istotny wywiad. Zapisuje się je możliwie wiernie, często słowami pacjenta.

O – Objective (dane przedmiotowe)

To, co stwierdza lekarz: wyniki badania fizykalnego, parametry życiowe, wyniki badań dodatkowych dostępnych w czasie wizyty.

A – Assessment (ocena)

Ocena lekarza na podstawie części S i O: rozpoznanie lub rozpoznania różnicowe, ocena stanu i dynamiki choroby. Tu zwykle przypisuje się kody ICD-10.

P – Plan

Dalsze postępowanie: leczenie, zlecone badania, skierowania, zalecenia dla pacjenta i termin kontroli.

Przykładowa struktura (dane fikcyjne)

• S: Od 3 dni ból gardła i katar, temperatura do 38°C, bez duszności. Leki przewlekle: brak.
• O: Gardło zaczerwienione, bez nalotów. Osłuchowo nad płucami bez zmian. Temp. 37,6°C.
• A: Ostre zapalenie nosogardła (do weryfikacji kod ICD-10).
• P: Leczenie objawowe, nawadnianie, kontrola w razie braku poprawy po 5 dniach.

SOAP z pomocą AI

Narzędzia AI mogą rozdzielić informacje z rozmowy na części S, O, A i P. Część O wymaga zwykle uzupełnienia przez lekarza o wyniki badania, a część A – jego oceny klinicznej. MEDiVO przygotowuje projekt notatki w tej strukturze do weryfikacji przez lekarza.